Altair

Komisja Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego zakończyła pracę dotyczącą katastrofy samoloty CASA 295M w Mirosławcu. Z raportu komisji wynika, ze samolot i instalacje lotniskowe były sprawne. Zawiedli ludzie, przede wszystkim członkowie załogi.

Bezpośrednią przyczyną katastrofy było nieświadome doprowadzenie przez załogę do nadmiernego przechylenia samolotu, w wyniku nieprawidłowego rozłożenia uwagi w kabinie, powodujące postępujące spadek siły nośnej, co doprowadziło w końcowej fazie lotu do gwałtownego zniżania z utratą kierunku i zderzenia samolotu z ziemią, odczytał kluczowy fragment raportu, płk Zbigniew Drozdowski, przewodniczący Komisji Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego, w czasie dzisiejszej konferencji prasowej w MON.

Komisja wykluczyła jako przyczynę niesprawność samolotu lub wadliwe działania systemów naprowadzania (fakt niesprawności systemu ILS na lotnisku w Mirosławcu uznano za nieistotny). Negatywnie zweryfikowano również tezę o ewentualnym użyciu przez pilotów alkoholu lub środków odurzających, jak również o oblodzeniu czy zderzeniu z ptakami.

Za główną przyczynę uznano błędy pilotażu, połączone z kilkoma pośrednimi czynnikami, jak trudne warunki pogodowe czy błędy popełnione przez kontrolera lotu. Okazało się, ze złamano wiele procedur dotyczących podchodzenia do lądowania, niewłaściwy był również dobór załogi.

Badania zakończone zostały 25 marca. Wyniki prac komisji zostały przedstawione ministrowi obrony, Bogdanowi Klichowi 1 kwietnia. Szef resortu zdecydował się na odtajnienie raportu, który został przedstawiony na dzisiejszej konferencji prasowej. Publikujemy najważniejszy, kluczowy fragment dokumentu:

PRZYCZYNA

Bezpośrednią przyczyną katastrofy było nieświadome doprowadzenie przez załogę do nadmiernego przechylenia samolotu, w wyniku nieprawidłowego rozłożenia uwagi w kabinie, powodujące postępujący spadek siły nośnej, co doprowadziło w końcowej fazie lotu do gwałtownego zniżania z utratą kierunku i zderzenia samolotu z ziemią.

CZYNNIKI MAJĄCE WPŁYW NA PRZYCZYNĘ KATASTROFY

• niewłaściwy dobór załogi do wykonania zadania: niewłaściwa współpraca załogi w kabinie;
• występowanie w rejonie lotniska MIROSŁAWIEC niekorzystnych warunków atmosferycznych;
• wystąpienie dezorientacji przestrzennej załogi w wyniku niewłaściwego podziału uwagi w czasie lotu bez widoczności ziemi;
• wyłączenie sygnalizacji dźwiękowej urządzenia EGPWS pozbawiające załogę informacji o niebezpiecznym zbliżaniu się do ziemi, nadmiernym przechyleniu samolotu oraz o przejściu przez poszczególne progi wysokości podczas zniżania (podczas obu podejść do lądowania);
• brak obserwacji wskazań radiowysokościomierza, zarówno podczas pierwszego, jak i drugiego podejścia do lądowania;
• brak obserwacji przyrządów pilotażowo-nawigacyjnych w końcowym etapie drugiego podejścia do lądowania;
• nieumiejętne sprowadzanie samolotu do lądowania przez krl PAR;
• niewłaściwe komendy radiowe krl PAR, sugerujące w ostatniej fazie lotu przeniesienie uwagi załogi na zewnątrz kabiny samolotu;
• błędna interpretacja wskazań wysokościomierzy przez załogę;
• próba nawiązania kontaktu wzrokowego załogi z obiektami naziemnymi podczas lotu bez widoczności ziemi niezgodnie z obowiązującymi procedurami;
• niewłaściwa analiza warunków atmosferycznych przez załogę przed lotem; nieustawienie wysokości decyzji (minimalnej wysokości zniżania).

OKOLICZNOŚCI SPRZYJAJĄCE

• brak wyszkolenia drugiego pilota na samolocie CASA C-295M w warunkach noc IMC;
• brak doświadczenia dowódcy załogi w wykonywaniu lotów na tej wersji samolotu;
• wykorzystywanie dodatkowych, podręcznych pomocy nawigacyjnych przez załogę ze względu na niepełne wyposażenie samolotu;
• brak doświadczenia dowódcy załogi w wykorzystywaniu RSL przy MWA;
• brak doświadczenia krl PAR lotniska MIROSŁAWIEC w sprowadzaniu samolotów innych niż Su-22;
• nieumiejętne doprowadzenie samolotu do strefy MATZ przez krl APP;
• brak właściwych procedur podejścia do lądowania w obowiązujących dokumentach normatywnych;
• posługiwanie się różnymi jednostkami miar przez załogę i kontrolerów;
• nawigacyjny system lądowania ILS, w jaki wyposażony był samolot, nie mógł być użyty ze względu na niesprawność systemu na lotnisku MIROSŁAWIEC;
• błędne określenie i przekazywanie zainteresowanym osobom funkcyjnym informacji o warunkach minimalnych do lądowania na lotnisku MIROSŁAWIEC samolotu CASA C-295M.