29 września ub.r. był dniem największej tragedii, jaka dotknęła lotnictwo brazylijskie. W wyniku kolizji samolotów Legacy 600 i Boeing 737-800, która zdarzyła się nad amazońską dżunglą, poniosło śmierć 155 osób. Początkowo uważano, że sprawcami wypadku są piloci Legacy. Jednak wyniki późniejszego dochodzenia wprawiły w zdumienie niemal wszystkich!
Nowiutki Legacy 600 (N600XL), odebrany właśnie przez amerykańskie towarzystwo Excel-Aire, zajmujące się czarterowymi lotami bizne-sowymi, wystartował z lotniska fabrycznego Embraera w Sao Jose dos Campos 29 września, o 14:51 czasu miejscowego. Załogę samolotu stanowili Amerykanie. Kapitanem był 42-letni Joseph Lepore, mający ponad 8000 h nalotu, a pierwszym oficerem był Jan Paul Paladino, liczący 34 lata i legitymujący się nalotem 6400 godzin, także mający uprawnienia do wykonywania lotów Legacy jako kapitan. Pasażerami samolotu byli dwaj pracownicy Embraera, dwaj menadżerowie Excel-Aire i dziennikarz New York Timesa, Joe Sharkey.
Zgodnie ze zgłoszonym planem lotu N600XL miał przebyć trasę z Sao Jose dos Campos do Manaus. Na pierwszym odcinku, do Brasilii, Legacy miał poruszać się korytarzem UW2 na poziomie FL370 (37 000 stóp = 11 278 m). Wysokość ta została osiągnięta o 15:33 i pozostała niezmieniona do czasu kolizji. Od Brasilii do punktu trasy Teres, leżącego 324 km na północny wschód od Brasilii, zgłoszono korytarz UZ6 na FL360 (36 000 stóp = 10 973 m), a na ostatnim odcinku trasy - z Teres do Manaus - samolot miał wznieść się na FL380 (38 000 stóp = 11 583 m).
Boeing 737-800SFP (Short Field Performance - przystosowany do operowania z krótkich pasów przy zwiększonej masie startowej), należący do niskokosztowych brazylijskich linii Gol Transportes AereosGol Transportes Aéreos, noszący znaki rejestracyjne PR-GTD, wystartował do lotu nr 1907 z lotniska Manaus-Eduardo Gomes o 15:35. Jego punktem docelowym był port lotniczy Brasilia-Presidente Juscelino Kubitschek. Po osiągnięciu FL370 o 15:58, samolot poruszał się na południowy zachód korytarzem UZ6. B737-800SPF został dostarczony przewoźnikowi 12 września 2006. Jego nalot wynosił zaledwie 234 h. Załogę stanowili 44-letni kapitan Decio Chaves Jr, mający nalot 14 900 h (w tym 3900 h na B737NG) i pierwszy oficer Thiago Jordao Cruso, liczący 29 lat, mający wylatane 3850 h. Oprócz nich na pokładzie znajdowało się czworo członków personelu pokładowego. Cała załoga pochodziła z Brazylii. Wśród pasażerów było 144 Brazylijczyków i po jednym obywatelu Francji, Niemiec, Portugalii i USA.
KOLIZJA
Kursy obydwu samolotów przecięły się o 16:56:54, w miejscu o współrzędnych geograficznych 10°29S 53°15W, 200 km na wschód od miejscowości Peixoto de Azevedo w stanie Mato Grosso. W wyniku zderzenia winglet lewego skrzydła Legacy uderzył w krawędź natarcia lewego skrzydła Boeinga, powodując poważne uszkodzenie jego struktury i pokrycia na dolnej powierzchni, a lewy winglet B737 uderzył w statecznik poziomy Legacy. Spowodowało to zakłócenie sterowności B737 i zwalenie się samolotu na skrzydło. Następnie Boeing wpadł w stromą spiralę i, jak zeznali naoczni świadkowie, rozpadł się w powietrzu. Szczątki samolotu spadły na ziemię w górach Serro do Cachimbo. Uszkodzenia Legacy były niezbyt wielkie. Oprócz wingletu, który został całkowicie odcięty od lewego skrzydła, zniszczona została lewa końcówka statecznika poziomego. N600XL kontynuował lot i lądował awaryjnie w bazie Forca Aerea Brasileira (FAB, Wojsk Lotniczych Brazylii) Brigadeiro Velloso w Cachimbo.
Po lądowaniu załoga Legacy była przesłuchiwana przez pięć godzin przez przedstawicieli FAB i Agencia Nacional de Aviacao Civil (Narodowa Agencja Lotnictwa Cywilnego, ANAC). Z samolotu wybudowano dwie czarne skrzynki - rejestrator rozmów w kabinie i rejestrator parametrów lotu, które wysłano do zakładów Embraera w Sao Jose dos Campos w celu przeprowadzenia analizy danych. Według artykułu Sharkeya, opublikowanego w New YorkTimesie, załogę i pasażerów przesłuchiwano przez 36 godzin, ponieważ najbardziej istotne było, dlaczego wylądowali w tajnej bazie FAB w sercu Amazonii.
Początkowo sądzono, że katastrofa miała miejsce w pobliżu miasta Matupa, 870 km na południe od Manaus. Jednak komunikaty z tamtego rejonu zaprzeczały takiej możliwości. Dopiero piloci Legacy, po wylądowaniu, dokładnie określili miejsce zdarzenia.
Następnego dnia w poszukiwaniu wraku Boeinga wysłano w rejon katastrofy 5 samolotów i 3 śmigłowce FAB - jeden z nich był wyposażony w detektor anomalii magnetycznych, umożliwiający zlokalizowanie obiektów metalowych. W akcji wzięło też udział 200 żołnierzy oraz grupa Indian ze szczepu Kayapo, żyjącego w amazońskiej dżungli. Z powodu gęstej roślinności dotarcie do szczątków samolotu było bardzo trudne. Początkowo sądzono, że katastrofę B737 przeżyło 5 osób, ale ratownicy desantowani na linach stwierdzili, że nie uratował się żaden z pasażerów i członków załogi lecących na pokładzie PR-GTD. W związku z katastrofą prezydent Brazylii Luiz Inacio Lula da Silva ogłosił trzydniową żałobę narodową.
WĄTPLIWA WINA AMERYKANóW
Początkowo za sprawców katastrofy uznano pilotów Legacy, uważając, że to oni naruszyli przepisy. 2 października wezwano ich do sądu w Mato Grosso i odebrano paszporty, uniemożliwiając opuszczenie Brazylii do czasu zakończenia śledztwa. Według wstępnych ustaleń Amerykanie po raz ostatni nawiązali łączność z centrum kontroli ruchu lotniczego (ATC) w Brasilli o 15:51. Cztery minuty później N600XL przeleciał nad radiolatarnią VOR Brasilia, utrzymując wysokość FL370 i wlatując w korytarz UZ6 bez zgody i poleceń ATC Brasilia. O 16:02 załoga Legacy zgłosiła uszkodzenie transpondera, nadającego oznaczenie rejsowe samolotu, prędkość, kierunek i wysokość lotu oraz informację, czy samolot jest w trakcie wznoszenia, czy też zniżania. Jednocześnie Amerykanie poprosili ATC o przydzielenie poziomu lotu. Pomiędzy 15:51 a 16:26 nie odnotowano żadnej próby nawiązania łączności, ani przez N600XL, ani przez ATC Brasilia. O 16:30 nastąpiła dwuminutowa przerwa w działaniu podstawowego radaru Legacy, który jednocześ-nie umożliwiał określenie położenia geograficznego samolotu.
Od 16:26 ATC podjęła siedem prób nawiązania łączności z Legacy - wszystkie bez skutku. O 16:38 ATC Brasilia utraciła całkowicie łączność z N600XL. W tym czasie samolot przeszedł pod opiekę ATC Amazonia. Co najważniejsze, w trakcie ostatniej próby nawiązania łączności ATC Brasilia poinformowała załogę Legacy (bez potwierdzenia odbioru), że samolot przechodzi pod opiekę ATC Amazonia i podała dwie częstotliwości, na jakich należy utrzymywać łączność.
Jednocześnie od 16:48 do 16:52 załoga N600XL próbowała 12 razy połączyć się z ATC Brasilia. O 16:53:39 Amerykanie usłyszeli ostatni komunikat ATC, nakazujący nawiązanie łączności z ATC Amazonia, ale nie usłyszała już jego powtórki. W związku z tym o 16:53:57 piloci Legacy zwrócili się do ATC Brasilia z prośbą o powtórzenie podanych częstotliwości, ponieważ nie zdążyli ich zanotować. Jednak Brasilia nie odebrała tej informacji. Potem załoga N600XL próbowała jeszcze siedmiokrotnie nawiązać łączność, od 16:54 do 16:55.
Według artykułu Sharkeya piloci Embraera nie widzieli w ogóle Boeinga i nie wiedzieli, że znajduje się on w pobliżu. Jak zeznali Lepore i Paladino układ antykolizyjny (TCAS) nie emitował ostrzeżenia o zagrożeniu.
Po kolizji N600XL kilkakrotnie zgłaszał uszkodzenie do ATC oraz zamiar wykonania awaryjnego lądowania w bazie Cachimbo. O 17:02 sygnał z transpondera Legacy został odebrany przez ATC Amazonia. O 17:13 załoga samolotu Polar Air Cargo pomogła w przekazaniu wiadomości z N600XL do ATC aż do nawiązania łączności z wieżą w Cachimbo.
BRAK NIEZBITYCH DOWODóW
2 października znaleziono rejestrator parametrów lotu i część rejestratora rozmów w kabinie (nie zawierającą, niestety, danych) należące do PR-GTD. Natychmiast wysłano je do Kanady w celu analizy. Moduł pamięci rejestratora rozmów w kabinie znaleziono dopiero 25 października, po intensywnych poszukiwaniach w dżungli przy użyciu wykrywaczy metalu. Znajdował się on z dala od innych części samolotu i był zagrzebany w ziemi na głębokości 20 cm.
Prawdziwa bomba wybuchła dopiero miesiąc po tragedii. Przez cały czas piloci Legacy utrzymywali, że ATC zezwoliła im na FL370 przez cały czas trwania lotu, aż do Manaus, ale oczywiście im nie wierzono, uważając że chcą ratować swoją skórę. 3 listopada do mediów wyciekły zapisy rozmów załogi Leagcy z ATC. Jeden z nich brzmiał N600XL, Clear, 370, Manaus, co oznacza, że istotnie kontrola zezwoliła na lot na poziomie FL370 na całej długości trasy. Z zapisu wynikało też, że kontrolerzy mogli skierować Embraera na inny poziom lotu, gdy samolot mijał Brasilię. Wówczas przejął go inny kontroler, który na początku korespondencji usłyszał N600XL at 370, Good afternoon. W odpowiedzi kontroler polecił tylko, aby piloci włączyli transponder, a następnie potwierdził, że widzi samolot na ekranie radaru, bez podawania w wątpliwość wysokości lotu (FL370).
6 listopada rodziny 10 ofiar katastrofy wniosły sprawę przeciwko ExcelAire i Honeywell, zarzucając, że piloci lecieli na nieprawidłowej wysokości, a transponder nie działał podczas kolizji. Po nich podobne postępowania wszczęli krewni innych pasażerów lotu 1907.
W odpowiedzi na te zarzuty adwokat Robert Torricella reprezentujący załogę Embraera odpowiedział, że zgodnie z planem lotu Legacy miał lecieć na FL370 przez całą trasę. Przedstawiciel Honeywella odparł, że nie obawia się, że istnieją dowody wskazujące na niedziałanie transpondera zabudowanego w Legacy, a producent nie jest odpowiedzialny za kolizję.
Wstępny raport z dochodzenia przyczyn kolizji został przedstawiony 16 listopada przez szefa działu dochodzeniowego brazylijskiego Centrum Badania i Zapobiegania Wypadkom Lotniczym (Centro de Investigacao e Prevencao de Acidentes Aeronauticos, CENIPA), płk. Rufino Antonio da Silva Ferreira, będącego także szefem komisji badającej wypadek lotu 1907. Z raportu wynika, że żaden z systemów TACS zabudowanych w którymkolwiek z samolotów nie zadziałał, lub nie ostrzegł załogi o możliwości kolizji. Żadna z załóg nie dostrzegła wzrokowo możliwości kolizji i nie podjęła próby ominięcia samolotu lecącego kursem kolizyjnym. Niestety, wówczas nie były jeszcze dostępne analizy danych z rejestratorów Boeinga. Z powodu niewystarczającej ilości materiałów płk Ferreira powstrzymał się od wyciągania jakichkolwiek wniosków.
KONTROLERZY UJAWNIAJĄ FAKTY
W listopadzie przedstawiciele Międzynarodowej Federacji Stowarzyszeń Kontrolerów Ruchu Lotniczego (IFATCA) odwiedzili brazylijskie Cindacta-1 (Centro Integrado de Defesa Aerea e Controle de Trafego Aereo - Centrum Zintegrowanego Systemu Obrony Powietrznej i Kontroli Ruchu Lotniczego), znajdujące się w Brasilii. Ich raport rzucił nowe światło na przyczyny kolizji. Jak się okazało, specyficzną właściwością używanego w Brazylii systemu jest automatyczne uaktualnianie informacji o separacji (różnicy poziomów lotu samolotów) na ekranie monitora bez interwencji człowieka. Przedstawiciele IFATCA uważają, że ta właściwość w połączeniu z uszkodzeniem transpondera Legacy, powodującym brak danych o wysokości jego lotu w krytycznym momencie mogła spowodować błędne poinformowanie kontrolerów i stworzyć warunki sprzyjające kolizji.
Zwykle w centrum kontroli ruchu wysokość lotu samolotu jest wyświetlana na monitorze jako część bloku danych - parametrów lotu, który obserwuje kontroler. Jeżeli kontroler poda pilotowi nową wysokość przez radio, informacja taka jest wprowadzana do systemu ręcznie, dzięki czemu pilot i kontroler mają potwierdzenie o zmianie poziomu lotu. Ale system brazylijski uaktualnia wysokość lotu automatycznie, gdy samolot przeleci nad danym punktem trasy i wprowadza wysokość zgłoszoną w planie lotu. Czynność ta odbywa się bez interwencji kontrolera i co najważniejsze, bez podania człowiekowi informacji, ze nastąpiło takie uaktualnienie. Oczywiście, sytuacja taka nie stwarza zagrożenia, gdy wszystko przebiega jak należy. Kontroler zauważa nieścisłość i zaleca zmianę wysokości lotu na właściwą, naprawiając błąd komputera. Ale w przypadku utraty łączności radiowej (tak jak miało to miejsce 29 września w przypadku N600XL) powoduje to olbrzymie zagrożenie bezpieczeństwa. Jak twierdzą przedstawiciele IFATCA, mimo że Legacy nadal leciał FL370, to jednak system Cindacta uznał, że leci on na wysokości FL360 - podanej w planie lotu - pomimo braku polecenia i wydania zgody na zmianę poziomu lotu przez ATC.
Jak już wcześniej powiedziano, siedem minut po przeleceniu nad VOR Brasilia system Cindacta utracił wszelkie dane na temat N600XL - w tym także wysokość podawaną przez transponder. W efekcie samolot nie był widoczny na radarze ATC. W dodatku brak łączności radiowej spowodował, że ATC nie mogło zapytać pilotów Legacy, czy nie nastąpiła awaria transpondera. Gdy transponder nie nadaje wysokości samolotu, system Cindacta nie odbiera sygnału, co oznacza, że nie sprawdza poziomu jego lotu i nie może zapobiec ewentualnej kolizji.
Przedstawiciele IAFTCA odkryli też, że brazylijscy kontrolerzy ruchu opierają się na obliczeniach, jakie przekazuje im wojsko, wykorzystujące radary trójwspółrzędnościowe dalekiego zasięgu, co powoduje błędy dokładności podawania rzeczywistej wysokości lotu samolotu.
Dotychczas IAFTCA nie znalazła wyjaśnienia, dlaczego oprogramowanie systemu Cindacta działa w tak dziwny sposób. Nie wiadomo też, dlaczego zawodne obliczenia wojskowych radarów są używane przez kontrolerów cywilnych. Reprezentanci IFATCA opisali system Cindacta jako nietolerujący błędów i tworzący niedopuszczalne pułapki, które drastycznie zmniejszają świadomość sytuacyjną pilotów i kontrolerów.
Po 68 dniach przymusowego pobytu w Brazylii pilotom Legacy zwrócono skonfiskowane paszporty i mogli nareszcie wrócić do USA, gdzie będą oczekiwać na wyniki śledztwa. Ostateczny raport dotyczący przyczyn tragedii, jaka wydarzyła się nad Amazonią, poznamy najpóźniej za osiem miesięcy.
Bartosz Głowacki
