Szanowni Państwo,
Po raz pierwszy przedstawiam szerzej środowisku lotniczemu założenia planu Krajowego Programu Bezpieczeństwa w Lotnictwie Cywilnym RP. Dokument ten dotyczy lat 2008-2012 i będzie dostępny na stronie internetowej Urzędu Lotnictwa Cywilnego. Plan jest związany z nowymi zadaniami, jakie stanęły przed polską władzą lotniczą w związku z nowymi wymaganiami ICAO. Jesteśmy zobowiązani do wprowadzenia Safety Management System, czyli Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem w następujących obszarach: operacji lotniczych, obsługi technicznej, żeglugi powietrznej, portów lotniczych i działania w samym ULC.
Działalność lotnicza w rozwiniętym społeczeństwie jest akceptowalna tylko wtedy, kiedy jest bezpieczna. Wraz ze wzrostem cywilizacyjnym pojawia się konieczność ciągłego doskonalenia - zarówno w zakresie konstrukcji lotniczych, jak i procedur wykonywania lotów oraz szkolenia. Celem tego procesu jest zapewnienie stałego wzrostu poziomu bezpieczeństwa na miarę wymagań i oczekiwań społecznych. Co roku przybywa samolotów, załóg i pasażerów korzystających z polskiego nieba, więc nasz system bezpieczeństwa powinien się odpowiednio zmieniać, dostosowując do istniejących warunków. Nie możemy sobie pozwolić na trwanie, na bierne tolerowanie stałej wartości prawdopodobieństwa niepożądanego zdarzenia - wypadków będzie wtedy bowiem przybywać.
Ulepszanie tak skomplikowanego systemu, jakim jest współczesne lotnictwo cywilne nie jest prostym zadaniem. Jednak, jako Prezes Urzędu przyjąłem na siebie obowiązek dbania o stan bezpieczeństwa. To jest nasz cel najważniejszy: ludzie i ich bezpieczeństwo, a nie "wykonanie planu produkcyjnego", polegającego na wprowadzeniu nowych restrykcji w wymiarze przekraczającym 100% "normy".
Dotychczas przepisy lotnicze bazowały w znacznej części na wiedzy zdobytej ...na błędach i ich analizie. Często do zmian dochodziło i dochodzi w wyniku wyciągniecia wniosków z katastrofy, gdy coś w systemie zawodzi, przyroda okazuje się silniejsza, lub człowiek okazuje się być najsłabszym ogniwem. Bardzo prawdziwe było zawsze stwierdzenie, że przepisy lotnicze są krwią pisane.
W przeszłości niejednokrotnie dopiero tragedia zmuszała do dokładnego zbadania nowego zagadnienia, tak by starać się zapobiec mu w przyszłoś-ci. Tak jest niestety i dziś. Skoro jednak współcześnie mamy już ogromną wiedzę i doświadczenie ponad stu lat historii awiacji - znacznie więcej możemy przewidzieć. Możemy zaanalizować sytuacje, przewidzieć tendencje i zadziałać ZANIM dojdzie do tragedii. Na tym właśnie polega idea Safety Management System - SMS - Zarządzanie Bezpieczeństwem.
Niełatwo wymyślić spójną procedurę dla każdego rodzaju lotnictwa - różnice w eksploatacji szybowca w aeroklubie, a samolotu komunikacyjnego w linii lotniczej są oczywiste. Jednak elementem KAŻDEGO systemu jest człowiek - jego umiejętności, zachowania i błędy. Mówiąc wprost: bez zrozumienia mechanizmów wpływających na procesy podejmowania decyzji w lotnictwie - nie możemy myśleć o poprawie bezpieczeństwa. Największym wyzwaniem, jakie stoi przede mną jako Prezesem Urzędu, jest zorganizowanie takiego systemu, żeby żadna informacja na temat przyczyn wypadku nie została utracona.
Statystka pokazuje wyraźnie: potrzeba dziesiątków lub nawet setek drobnych przesłanek, żeby jedna z nich przerodziła się w poważniejsze zdarzenie. Trzeba kilku, kilkunastu poważniejszych wydarzeń, żeby pewnego pechowego dnia doszło do katastrofy. Mechanizm nie dotyczy tylko lotnictwa - w wielu dziedzinach ludzkiej działalności jest podobnie. Zdarzają się drobne błędy, które poprawione, nie prowadzą do tragedii. Trzeba jednak dbać o jak najmniejszą ilość tychże błędów, o to - żeby się nie powtarzały. Tylko takie działanie może zapobiec fatalnej kombinacji składającej się na (prawie każdą) katastrofę. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego odpowiedzialny jest za kształtowanie polityki w zakresie bezpieczeństwa lotniczego - musi zatem wiedzieć o tym, co mogło się wydarzyć - żeby w porę podjąć odpowiednie kroki - zmienić SYSTEM.
Stąd zasada just culture. Termin można i trzeba wytłumaczyć bliżej, ale na razie ujmę ją tak: „nauczmy się doceniać i wykorzystywać informację służącą podniesieniu bezpieczeństwa”. Pilocie, mechaniku, kontrolerze, ... - wydarzyło Ci się coś niebezpiecznego - proszę PODZIEL SIĘ tą informacją! Możesz poprawić system, możesz komuś uratować życie. Wypadek, który się nie wydarzył musi nauczyć nas wszystkich jak najwięcej. Stąd wprowadzenie systemu dobrowolnego, anonimowego raportowania.
Wiem, że nie jest to wcale łatwa sprawa. Urząd kojarzy się z karą, raport z donosem. Przez wiele dziesięcioleci obserwowane było następujące podejście do zdarzenia lotniczego: „nieważne czy miałeś pecha, czy zawiniłeś - musisz ponieść karę”. W ten sposób często lepiej było ukryć problem, niż mówić o nim głośno. A już na pewno nie w towarzystwie inspektora Urzędu. To musi się zmienić.
Dla sukcesu idei Safety Management System SMS - Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem potrzebujemy informacji od Was - ludzi blisko związanych z lotnictwem. O Waszej interakcji z Systemem, o niebezpieczeństwach. Nie chodzi o anonimowy donos. Ktoś, kto ma coś do powiedzenia//napisania musi się pod tą informacją podpisać. Musi zrozumieć, że sprawa jest rzeczywiście ważna z punktu widzenia bezpieczeństwa. „Załatwianie” konfliktów personalnych nie będzie mile widziane. Chodzi o złożenie rzetelnego raportu, czegoś co daje szanse na zrozumienie mechanizmu "jak to się stało, jak można do tego nie dopuścić".
Między zgłaszającym, a Urzędem, będzie istniał "bufor" w postaci Zespołu Badania Zagrożeń w Lotnictwie Cywilnym. Jakiekolwiek dane osobowe nie będą zapisywane. Przyjmujący zgłoszenie będzie ograniczał się do sprawdzenia, że dana osoba może faktycznie taki raport złożyć. Potem już informacja będzie wykorzystana do usprawnienia Systemu. Może trzeba zastanowić się nad programami szkolenia? Może trzeba poinformować innych użytkowników w formie biuletynu? Może powinny ulec zmianie procedury na danym lotnisku? Może procedury kryzysowe wymagają dopracowania? Prezes Urzędu wszystkie te kwestie będzie dokładnie analizował.
Musimy się jednak wzajemnie zrozumieć: Po pierwsze, jeśli faktycznie doszło do wypadku, jeśli to, co się wydarzyło podlega obowiązkowemu raportowaniu - raport trzeba złożyć. To już obowiązek, takie jest prawo - tu nie ma odniesienia do przypadku "dobrowolnego i anonimowego" raportowania.
Po drugie, jeśli sprawa dotyczy poważnego złamania przepisów lub działania w stanie nietrzeźwym, stanowisko Urzędu Lotnictwa Cywilnego jest jasne. Moim obowiązkiem, jako Prezesa Urzędu, jest ochrona obywateli oraz środowiska lotniczego przed osobami, które w lotnictwie nie powinny pozostać. W wyżej wymienionych przypadkach prawo będzie przestrzegane i egzekwowane. Nasze dobre imię jako środowiska jest dla mnie ważne. Jest niedopuszczalne, aby nieodpowiedzialna jednostka niszczyła naszą ciężką pracę, nasze starania, nasz entuzjazm. Wypadki/wydarzenia, gdzie doszło do poważnego naruszenia przepisów lub/i działanie w stanie nietrzeźwym nie podlegać będzie żadnej ochronie - nawet w przypadku osobistego zgłoszenia przez sprawcę.
Pomiędzy pierwszym a drugim przypadkiem istnieje jednak ogromny obszar występowania różnego typu zdarzeń lotniczych. Wiedza o ich okolicznościach, skutkach i przyczynach jest fundamentem budowy wspólnego, świadomego i racjonalnego systemu bezpieczeństwa w lotnictwie.
Wypadki dalej będą występować - taka jest już natura każdej ludzkiej działalności. Mam jednak głęboką nadzieje, że Safety Management System i just culture pozwoli nam wpłynąć na poprawę bezpieczeństwa - tak jak niegdyś uczynił to wynalazek „programu szkolenia lotniczego” czy Crew Resource Management. Wiele jest do zrobienia w środowisku lotniczym, wiele jest do zrobienia w samym Urzędzie. Mam nadzieję, że mogę liczyć na Państwa zrozumienie i zaangażowanie.
Z lotniczym pozdrowieniem,
GRZEGORZ KRUSZYŃSKI
Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
