Końcowy raport dotyczący katastrofy Boeinga 737 indonezyjskich Lion Air, w której rok temu zginęło 189 osób (Katastrofa Boeinga 737 w Indonezji, 2018-10-29), jest druzgoczący dla producenta i sposobu certyfikacji samolotu przez amerykańską FAA. Według Seattle Times, raport, który ukaże się oficjalnie w najbliższych godzinach, zawiera stwierdzenie, że Projekt i certyfikacja MCAS (systemu wspomagania charakterystyki manewrowania) nie uwzględniały odpowiednio prawdopodobieństwa utraty kontroli nad statkiem powietrznym. [...] Przy projektowaniu MCAS powinna zostać uwzględniona odpowiednio bezpieczna koncepcja i redundancja. Raport wykazał, że po zmianie przez Boeinga pierwotnego projektu MCAS, zwiększającej m.in. uprawnienia systemu do odchylania stabilizatora z 0,6 do 2,5 stopnia, wyższa granica spowodowała znacznie większy możliwy jego ruch niż określono w pierwotnym dokumencie oceniającym bezpieczeństwo. W efekcie amerykańska Federal Aviation Administration (FAA) nie była w stanie ponownie ocenić bezpieczeństwa samolotu po zmianach.
Raport krytykuje także to, że Boeing nie wykrył błędu oprogramowania, który powodował, że nie działała lampka ostrzegawcza w kabinie 737 MAX. Co więcej, amerykański koncern nie przekazał pilotom żadnych informacji o nowym systemie sterowania lotem. Przyczyniło się do to niemożności zrozumienia przez załogę tego, co się działo w krytycznych sekundach feralnego lotu. Brak informacji o MCAS w instrukcjach obsługi samolotu i szkoleniach pilotów utrudnił załodze zdiagnozowanie problemów i zastosowanie odpowiednich procedur naprawczych – stwierdza raport.
Raport zwraca też uwagę na błędy eksploatacyjne. Stwierdzono, że krytyczny dla przebiegu lotu czujnik kąta natarcia był wcześniej używany i naprawiany przez Xtra Aerospace w Miramar na Florydzie, a dostarczony nadal wadliwy. Znaleziono mocne dowody na to, że urządzenie nie zostało przetestowane po instalacji przez personel serwisowy Lion Air. I chociaż usterka miała miejsce podczas poprzedniego lotu tego samego samolotu, mechanicy nie uziemili samolotu. W poprzednim locie wydarzyło się wiele awarii, które zostały sklasyfikowane jako poważne incydenty i powinny zostać zbadane, można przeczytać w raporcie. Tymczasem, nie dość, że pilot owego lotu nie zawrócił po incydentach na miejsce startu, do czego był zobligowany procedurami, to nie wyciągnięto wniosków z jego przebiegu (załodze pomógł przypadkowo znajdujący się na pokładzie inny pilot, który doradził wyłączenie zasilania MCAS).
Chociaż inżynier utrzymania ruchu twierdzi, że został wykonany lot kontrolny, a MCAS skalibrowany, nie ma na to dowodów w dokumentacji. Raport stwierdza, że brakuje w niej 31 stron opisujących wydarzenia z października 2018. Inżynier pokazał co prawda zdjęcia z domniemanego oblotu, ale nie jest pewne, że to był właśnie ten lot. O tym, że czujnik działał wadliwie świadczy to, że jego położenie różniło się o 21o od czujnika rezerwowego, umieszczonego po drugiej stronie kadłuba.
Dwaj piloci Lion Air JT610, a zwłaszcza pierwszy oficer, nie byli zaznajomiony z procedurami. Raport wykazał braki w przeszkoleniu obsługi samolotu. Nie zastosowała się ona do procedury listy kontrolnej, która mogła zatrzymać działanie MCAS. Załoga nie koordynowała swoich reakcji na liczne awarie i alarmy.
Początkowo kapitan z powodzeniem przeciwdziałał ruchom nosa w dół. Czynił tak ponad 20 razy, po czym przekazał stery pierwszemu oficerowi, który był w stresie i okazał się niezdolny do utrzymania kontroli. Niedługo potem samolot wpadł do Morza Jawajskiego, zabijając wszystkich na pokładzie.
Kilka miesięcy po katastrofie Boeinga 737 MAX Lion Air wydarzył się kolejna, o podobnym przebiegu. W marcu 2019 rozbił się 737 MAX Ethiopian Airlines. Zginęło wówczas 157 osób (Katastrofa Boeinga 737 MAX w Etiopii, 2019-03-10)(Katastrofa Boeinga 737 MAX w Etiopii, 2019-03-10). Wkrótce po drugiej katastrofie nadzory kolejnych państw decydowały o uziemieniu samolotów modelu 737 MAX (Chiny i Etiopia uziemiły Boeingi 737 MAX 8, 2019-03-11). Według dostępnych informacji, wznowienie ich lotów nie nastąpi wcześniej niż na początku 2020 (Loty 737 MAX nie przed lutym 2020, 2019-10-17).
Przebieg obu katastrof podważył zaufanie nie tylko do Boeinga, ale także FAA. Nadzory innych państw zastrzegły sobie w tej sytuacji niezależną ocenę działań naprawczych i ich skuteczności. Może to znacznie przedłużyć procedurę powrotu samolotów modelu 737 MAX do normalnej eksploatacji. Problemem dla Boeinga pozostanie też kwestia zaufania pasażerów do jego konstrukcji (Niebezpieczne pęknięcia w Boeingach 737NG, 2019-09-28).